Droxidopa (Northera®) en hipotensión ortostática neurogénica por enfermedad de Parkinson / Droxidopa (Northera®) in orthostatic hypotension neurogenic due to Parkinson's disease

INTRODUCCIÓN: La hipotensión ortostática (HO) es definida como una reducción de la presión arterial sistólica de al menos 20 mmHg o una reducción de la presión arterial diastólica de al menos 10 mmHg, generalmente dentro de los primeros tres minutos después de estar de pie o de inclinar la cabeza hacia arriba sobre una mesa inclinada.1 Muchos trastornos pueden causar HO, siendo los principales mecanismos la disfunción barorrefleja, la depleción grave de volumen y los eventos adversos de los medicamentos. La HO se define como sintomática cuando la persona experimenta mareos, aturdimiento, síncope, dolor muscular en el cuello y los hombros e incluso angina al pararse.2. La OH neurogénica ocurre por disfunción barorrefleja y las neuronas simpáticas posganglionares no liberan noradrenalina de forma adecuada. La presión arterial cae progresivamente después de estar de pie porque la acumulación gravitacional de sangre en las piernas no puede compensarse mediante vasoconstricción simpática. La liberación subnormal de norepinefrina produce vasoconstricción alterada y volumen vascular intratorácico reducido, los cuales contribuyen a la hipotensión ortostática. La disfunción autonómica, incluida la disfunción barorrefleja que causa HO neurogénica, es una característica clínica común de las sinucleinopatías, que se caracterizan patológicamente por inclusiones neuronales citoplasmáticas (cuerpos de Lewy) o gliales que contienen alfasinucleína que se encuentran en el cerebro y los nervios autónomos periféricos de las personas con enfermedad de Parkinson. La prevalencia de HO neurogénica aumenta con la edad y la duración de la enfermedad, estando presente entre el 20 y el 60 % de las personas con esta enfermedad. TECNOLOGÍA: La droxidopa, un análogo de aminoácido sintético que se metaboliza a norepinefrina y puede aumentar la presión arterial al causar vasoconstricción de las arterias y venas periféricas. Se han observado aumentos menores y temporales en los niveles plasmáticos de norepinefrina después de la administración de droxidopa. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar rápidamente los parámetros de eficacia, seguridad, costos y recomendaciones disponibles acerca del empleo del uso de droxidopa (Northera®) en hipotensión ortostática neurogénica por enfermedad de Parkinson. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos tales como PUBMED, LILACS, BRISA, COCHRANE, SCIELO, EMBASE, TRIPDATABASE como así también en sociedades científicas, agencias reguladoras, financiadores de salud y agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluación de tecnología sanitaria y guías de práctica clínica de alta calidad metodológica. EVIDENCIA CLÍNICA: Hauser y cols. publicaron en 2028 un análisis integrado de los estudios disponibles sobre droxidopa frente a placebo para el tratamiento de la HO neurogénica en adultos con enfermedad de Parkinson. 7 El análisis incluyó tres ensayos clínicos de fase III multicéntricos (NOH301, NOH302 y NOH306B) que evaluaron droxidopa en personas con HO neurogénica sintomática por enfermedad de Parkinson y otras causas. 8­10 Estos ensayos inicialmente aleatorizaron un total de 332 personas con enfermedad de Parkinson (droxidopa [n=171] o placebo [n=162]), sin embargo, 25 personas (n=21 para droxidopa y n=5 para placebo) interrumpieron el tratamiento antes de las primeras mediciones de resultados y no se incluyeron en los análisis de eficacia. RECOMENDACIONES: No se hallaron recomendaciones para Argentina o Latinoamérica sobre la tecnología en la indicación evaluada. La Sociedad Internacional de Parkinson y Trastornos del Movimiento en 2019 menciona, entre otros medicamentos, que la droxidopa es posiblemente una opción de tratamiento para la HO neurogénica. 15 Las fundaciones de Parkinson para Estados Unidos y Canadá no la mencionan. El medicamento no ha sido evaluado, y por lo tanto no es cubierto, por la Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías en Salud (CADTH, su sigla del inglés Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) y el Plan de Beneficios Farmacéuticos (PBS, su sigla del inglés Pharmaceutical Benefits Scheme) de Australia. CONCLUSIONES: La evidencia que sustenta la aprobación de comercialización por parte de los Estados Unidos de droxidopa (Northera®) en adultos con hipotensión ortostática neurogénica sintomática se basa en tres ensayos clínicos aleatorizados de fase III. Cabe señalar que la agencia estadounidense la ha autorizado en 2014, mientras que la Agencia Europea de Medicamentos aún no lo ha hecho. Estos estudios demostraron que en pocas personas con hipotensión ortostática moderada por enfermedad de Parkinson, la droxidopa frente a placebo podría mejorar al muy corto plazo algunas puntuaciones para la evaluación de los síntomas, y aumentar la presión arterial sistólica y diastólica. Sin embargo, existen dudas si estas mejoras son clínicamente importantes y las personas que recibieron el fármaco presentaron mayores tasas de eventos adversos que llevaron a su discontinuación. No se halló evidencia que evalúe la droxidopa frente a otros tratamientos farmacológicos disponibles para la población objetivo, como tampoco si estos beneficios se mantienen en el tiempo. No se hallaron evaluaciones económicas ni recomendaciones para Argentina y Latinoamérica. Instituciones de referencia relevadas en países de altos ingresos no la mencionan dentro de sus recomendaciones y tampoco dan cobertura. Según los precio de adquisición relevados para Estados Unidos, el costo mensual del tratamiento sería aproximadamente de ARS 655.707 a 3.920.353.

Respuesta ultrarrápida de tecnología sanitaria: opicapona / Ultrafast response of healthcare technology: opicapona

INTRODUCCIÓN: Levodopa es el tratamiento más efectivo para el manejo de EP. Sin embargo, muchos pacientes que reciben tratamiento prolongado con dicha droga desarrollan fluctuaciones musculares y disquinesia. Los pacientes reportan que presentan varias horas por día en estado off y esto afecta su calidad de vida. Por este motivo, el control de las fluctuaciones motoras es un objetivo importante en muchos pacientes. Las fluctuaciones motoras de final de dosis se asocian a la vida media corta del tratamiento con levodopa vía oral (60-90 minutos aproximadamente). TECNOLOGÍA: Opicapona: Opicapona es un inhibidor periférico, selectivo y reversible de la catecol-Ometiltransferasa (COMT), dotado de una unión de alta afinidad que se traduce en una tasa de disociación del complejo lenta y una duración de acción in vivo larga y constante (>24 horas). En presencia de un inhibidor de la DOPA descarboxilasa (IDDC), la COMT se convierte en la principal enzima metabolizante de la levodopa, catalizando su conversión en 3-O-metildopa (3-OMD) en el cerebro y la periferia. En pacientes que toman levodopa y un IDDC periférico, como carbidopa o benserazida, la opicapona aumenta los niveles plasmáticos de levodopa, mejorando así la respuesta clínica a levodopa. La dosis recomendada de opicapona es de 50 mg una vez por día. Opicapona aumenta los efectos de la levodopa. Se debe administrar como adyuvante al tratamiento con levodopa. EPIDEMIOLOGÍA: La Enfermedad de Parkinson es un proceso degenerativo de presentación generalmente esporádica. La causa es desconocida, aunque probablemente es multifactorial, siendo los principales factores etiológicos de naturaleza genética y ambiental. La EP ataca varones y mujeres de todas las razas, ocupaciones y países. La media de edad en que comienza es de unos 60 años, pero se han identificado casos en individuos que tienen entre 20 y 29 años y otros todavía más jóvenes. La frecuencia con que aparece la enfermedad aumenta con el envejecimiento. La EP es la segunda enfermedad neurodegenerativa (después de la enfermedad de Alzheimer), con una tasa de incidencia media anual estandarizada por edad en países de altos ingresos de 14/100.000 habitantes de la población total y 160/100.000 personas ≥65 años. Desde el punto de vista clínico, la enfermedad de Parkinson se caracteriza por temblor en reposo, rigidez, bradicinesia y deficiencias de la locomoción conocidas como los "signos cardinales" de la misma. Otras manifestaciones incluyen rigidez de la marcha, inestabilidad postural, dificultad del habla, perturbaciones del sistema autónomo, alteraciones de la función sensitiva, cambios en el ánimo, insomnio, deficiencias cognitivas y demencia senil. CONCLUSIÓN: Opicapona es un inhibidor de catecol-o-metiltransferasa que se utiliza como adyuvante de Levodopa para tratamiento de fluctuaciones motoras de final de dosis y fenómeno on-off, en adultos con enfermedad de Parkinson. La eficacia de opicapona fue estudiada en dos estudios fase 3, cuyo objetivo primario fue el estudio de fenómenos on-off según registro de los pacientes. Se demostró que una dosis diaria de opicapona 50 mg comparada con placebo otorga una mejoría medida en minutos de tiempo off de -55,3 (IC95% -92,0 a -18,6) y -52,4 (IC95% -89,1 a -15,7) en cada estudio respectivamente. Respecto de la seguridad, los eventos adversos más frecuentes fueron disquinesias, constipación, boca seca, e insomnio. Este fármaco no constituye la única opción para el tratamiento de la enfermedad y su indicación debe ser valorada en función del beneficio agregado probable y en pacientes que no responden al tratamiento disponible. Nada obsta para su importación, quedando su uso adecuado y en ámbito adecuado, bajo estricta responsabilidad de su médico tratante.

Mesilato de rasagilina em combinação com levodopa para o tratamento de pacientes com doença de Parkinson com complicações motoras / Rasagiline mesylate in combination with levodopa for the treatment of patients with Parkinson's disease with motor complications

CONTEXTO: a doença de Parkinson (DP) tem distribuição universal e atinge a todos os grupos étnicos e classes socioeconômicas, com uma discreta predominância no sexo masculino. É a segunda desordem neurodegenerativa mais frequente, estando atrás apenas da doença de Alzheimer (1). A prevalência em países industrializados é estimada ao redor de 0,3% para toda a população, chegando a cerca de 1 a 4% na população acima de 65 anos. A incidência varia entre 8 a 18 casos por 100.000 pessoas-ano. No Brasil, um estudo de base populacional identificou prevalência de 3,3% para a DP entre maiores de 60 anos (2). Embora a idade seja o principal fator de risco para a doença, com claro aumento da prevalência e da incidência com o envelhecimento da população, há casos em pacientes jovens, principalmente formas monogênicas, que ocorrem em cerca de 10% do total de casos (1). É um doença crônica e progressiva, caracterizada por sintomas motores e não-motores, que provoca incapacidade funcional e aumento da mortalidade. O tratamento da DP consiste no uso de medicamentos que proporcionam estímulo dopaminérgico, principalmente a levodopa, o que possibilita um controle quase ótimo dos sintomas motores nos primeiros anos de uso. Entretanto, em aproximadamente cinco anos, cerca de metade dos pacientes apresentarão complicações motoras induzidas pelo uso crônico desta medicação, o que determina piora da qualidade de vida. As principais complicações são a flutuação da resposta motora (perda do efeito terapêutico antes do esperado e/ou de forma súbita) e discinesia (movimentos involuntários hipercinéticos). De acordo com o PCDT de 2010 para DP(3), o manejo da flutuação motora induzida por levodopa é feito com a associação de agonistas dopaminérgicos (bromocriptina ou pramipexol) e/ou inibidores da COMT (entocapona e tolcapona). Dados do DATASUS mostram que no ano de 2015 cerca de 50 mil pessoas faziam uso dessas medicações no Brasil. TECNOLOGIA: Mesilato de rasagilina (AZILECT®). INDICAÇÃO: pacientes com doença de Parkinson em uso de levodopa com complicações motoras. PERGUNTA: O uso de mesilato de rasagilina como terapia adjuvante à levodopa é eficaz e segura no tratamento de pacientes com DP com complicações motoras quando comparado ao uso de agonistas dopaminérgicos e inibidores da COMT disponíveis no SUS? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: o principal estudo apresentado pelo demandante é uma revisão sistemática com meta-análise de 44 ensaios clínicos para avaliar os tratamentos disponíveis para doença de Parkinson em uso de levodopa com complicação motora. Três estudos avaliaram a tecnologia proposta pelo demandante, um com comparador ativo (entacapona) e os outros comparados contra placebo. Como resultado, o mesilato de rasagilina 1mg uma vez ao dia foi eficaz no controle das complicações motoras de pacientes com DP em uso de levodopa. As medidas de eficácia mais importantes foram redução do tempo de off e da dose de levodopa e melhora da escala UPDRS. Em comparações indiretas, os agonistas dopaminérgicos foram melhores do que os inibidores da COMT e os inibidores da MAOB (incluindo rasagilina). Esses dois últimos foram semelhantes entre si. Em relação à segurança, os inibidores da MAOB apresentaram menos efeitos adversos em comparação com as outras duas classes, especialmente no que se refere ao surgimento da discinesia induzida por levodopa. As principais limitações deste estudo foram o (1) potencial viés de publicação, que não foi adequadamente avaliado, (2) as comparações, em sua maioria, indiretas e (3) a heterogeneidade entre os estudos. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: utilizou-se um modelo de custo-minimização, considerando a população definida na pergunta PICO e um horizonte temporal de um ano, pela perspectiva do SUS. Os comparadores foram as alternativas atualmente disponíveis no SUS e o desfecho foi o custo anual. O uso da rasagilina representou uma redução de custo entre 57% a 78% entre os anos de 2017 a 2021, a depender do comparador escolhido. Esse resultado manteve-se favorável à nova tecnologia após análise de sensibilidade. A principal limitação é que foi um modelo de custo-minimização quando a maioria das comparações entre as drogas foi indireta. O mais adequado seria um modelo pleno de custo-efetividade. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A população elegível para o estudo de impacto orçamentário considerou estimativas baseadas em dados extraídos do DATASUS do número de pacientes com DP em uso de qualquer um dos medicamentos comparadores. Os custos anuais de cada tratamento foram obtidas na análise econômica. Como resultado, considerando um período de cinco anos (2017-2021), projetou-se uma economia de R$ 184,45 milhões de recursos do SUS.(AU)

Efectividad y seguridad de pramipexol para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson de inicio temprano / Efectividad y seguridad de oxcarbazepina, lacosamida, vigabatrina, topiramato y levetiracetam en pacientes con epilepsia refractaria

Antecedentes: Descripción de la condición de salud de interés: La enfermedad de Parkinson es una condición progresiva que afecta aproximadamente a 6 millones de personas alrededor del mundo, lo que la convierte en la segunda enfermedad neurodegenerativa más prevalente. Su aparición es rara en personas menores de 40 años y se incrementa después de esta edad. Se estima una prevalencia de 150-200 por cada 100.000 habitantes a nivel mundial, con cerca del 1.5% de los casos en personas mayores de 65 años y un promedio de inicio de la enfermedad de 62 años. De acuerdo con el estudio EPINEURO en Colombia, hay 4.5 afectados por cada 1.000 personas mayores de 50 años, aproximadamente 180.000 enfermos en el país. Descripción de la tecnología: El Pramipexol es un antiparkinsoniano, agonista dopaminérgico, no derivado del ergot. Indicado en el tratamiento de los signos y síntomas de la enfermedad de Parkinson idiopática, sólo (sin levodopa) o en asociación con levodopa, es decir, durante el curso de la enfermedad, hasta las últimas etapas cuando su efecto desparece o se convierte en irregular y se producen fluctuaciones del efecto terapéutico. Evaluación de efectividad y seguridad: Pregunta de investigación: En pacientes con enfermedad de Parkinson de inicio temprano, ¿cuál es la efectividad y seguridad de pramipexol comparado con bromocriptina y rotigotina, para el control de síntomas y progresión de la enfermedad? La pregunta de investigación fue refinada y validada teniendo en cuenta las siguientes fuentes de información: registro sanitario INVIMA, Acuerdo 029 de 2011 (por el cual se define, aclara y actualiza el Plan Obligatorio de Salud - POS), guías de práctica clínica, reportes de evaluación de tecnologías, revisiones sistemáticas y narrativas de la literatura, estudios de prevalencia/incidencia y carga de enfermedad, consulta con expertos temáticos y otros actores clave. Población: Personas con enfermedad de Parkinson de inicio temprano (menores de 60 años). Tecnología de interés: Pramipexol. Metodología: Búsqueda de literatura, Búsqueda en bases de datos electrónicas. Conclusiones: -Efectividad: no se identificó evidencia directa de efectividad de pramipexol en comparación con bromocriptina o rotigotina. Pramipexol versus bromocriptina no tienen diferencias en efectividad para los desenlaces: discinesia, fluctuaciones motoras y bloqueo (evidencia indirecta). La calidad de la evidencia fue baja (metodología GRADE); -Seguridad: no se identificó evidencia directa de seguridad de pramipexol en comparación con bromocriptina o rotigotina. Pramipexol versus bromocriptina no tienen diferencias en el riesgo de abandono de la terapia (evidencia indirecta).

Intercambialidade entre medicamentos referência, genérico e similar de pramipexol no tratamento da doença de Parkinson / Interchangeability between innovative, similar and generic pramipexole in the treatment of Parkinson's disease / Intercambiabilidad entre los medicamentos de marca y genérico de pramipexol en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson

TECNOLOGIA: Medicamento genérico de liberação imediata de dicloridrato de pramipexol. INDICAÇÃO: Tratamento dos sintomas motores da doença de Parkinson. Caracterização das tecnologias: O pramipexol é um agonista dopaminérgico que age "substituindo" a dopamina, um neurotransmissor que está em concentração diminuída na doença de Parkison. PERGUNTA: O medicamento genérico dicloridrato de pramipexol é seguro e eficaz no tratamento dos sintomas motores da doença de Parkinson, em comparação aos medicamentos de referência (Sifrol®) e similar (Stabil®)? BUSCA E ANÁLISE DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foi realizada busca por documentos e relatórios oficiais brasileiros que abordassem as normas para registro de medicamentos genéricos e similares nos sítios eletrônicos da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e documentos internacionais nos sites da Food and Drug Administration (FDA), European Medicines Agency (EMA) e da Organização Mundial de Saúde (OMS). A busca por estudos científicos foi conduzida nas bases Medline (via Pubmed), Centre for Reviews and Dissemination, The Cochrane Library e LILACS. RESUMO DOS RESULTADOS DOS ESTUDOS SELECIONADOS: Segundo Lei e resoluções da ANVISA está prevista a intercambialidade entre os medicamentos referência e genérico ou similar, uma vez que possuem bioequivalência demonstrada para o registro do medicamento junto ao Ministério da Saúde. Resoluções da ANVISA regulamentaram isenção de estudos de bioequivalência tradicionais para fármacos considerados de alta solubilidade e alta permeabilidade segundo o Sistema de Classificação Biofarmacêutica. Em agosto de 2014 o dicloridrato de pramipexol foi incluído na lista de fármacos elegíveis à bioisenção, por ser considerado de alta absorção (igual ou maior de 85%) e apresentar amplo índice terapêutico, ou seja, a dose terapêutica é distante da dose tóxica. Além disso, esse fármaco não apresenta relatos de bioinequivalência em humanos. Nos Estados Unidos da América esse fármaco é elegível para bioisenção desde 2010. A agência europeia não divulgou lista de fármacos, mas assim como a Organização Mundial da Saúde, considera fármacos com alta solubilidade e alta permeabilidade passíveis de bioisenção. Após a aplicação dos critérios de elegibilidade foi incluído um estudo científico. Trata-se de uma revisão narrativa na qual os autores indicam a necessidade de o paciente com doença de Parkinson ser tratado com o medicamento de marca. Esse estudo apresenta limitações importantes referentes ao método, pois revisões narrativas não utilizam busca estruturada e reprodutível de estudos, podendo os autores escolher aqueles que apoiem sua opinião. As peculiaridades dos pacientes com doença de Parkinson apresentadas como argumento, tal como a motilidade gástrica reduzida, afetam a efetividade de medicamentos genéricos, similares e de referência da mesma forma. RECOMENDAÇÕES: Não há suporte normativo e científico que justifique a preferência por marca comercial com relação ao pramipexol, uma vez que as regulamentações brasileira e estrangeira apontam para o fato de que não há evidência de bioinequivalência entre diferentes formulações de liberação imediata de dicloridrato de pramipexol. Além disso, não foram encontradas evidências científicas de qualidade, conforme os preceitos da medicina baseada em evidências, que apontassem para diferenças de efeito clínico entre as formulações estudadas.(AU)

TECHNOLOGIES: Generic immediate release formulation of pramipexole. INDICATION: Treatment of motor symptoms of Parkinson's disease. TECHNOLOGIES CHARACTERIZATION: Pramipexole is a dopamine agonist that acts "replacing" dopamine, a neurotransmitter that is in decreased concentration in Parkinson's disease. QUESTION: The generic drug pramipexole is safe and effective in the treatment of the motor symptoms of Parkinson's disease in comparison to the reference medicine (Sifrol®) and the similar medicine (Stabil®)? SEARCH AND ANALYSIS OF SCIENTIFIC EVIDENCE: We performed a search for Brazilian official documents and reports that addressed the standards for registration of generic and similar medicines in the electronic sites of the National Health Surveillance Agency (from the Portuguese Agência Nacionald e Vigilância Sanitária - ANVISA) and international documents of the Food and Drug Administration (FDA), European Medicines Agency (EMA) sites and the World Health Organization (WHO). We conducted a search for scientific studies in Medline (via Pubmed), Centre for Reviews and Dissemination, The Cochrane Library, and LILACS. SUMMARY OF RESULTS OF THE SELECTED STUDIES: According to Law and resolutions of ANVISA the interchangeability between reference and generic, or similar medicines, is expected as they have to demonstrate biequivalence for the registration of the medicine in the Ministry of Health. ANVISA Resolutions regulated waiver from traditional bioequivalence studies for drugs considered to present high solubility and high permeability according to the Biopharmaceutics Classification System. In August 2014 pramipexole was included in the list of drugs eligible for biowaiver as it is considered of high absorption (greater than or equal to 85%) and of broad therapeutic index, i.e., the therapeutic dose is distant to the toxic dose. Furthermore, this drug has no reports of human absence of bioequivalence. In the United States of America pramipexole is eligible for biowaiver since 2010. The European agency has not released the list of drugs eligible for biowaiver, but considers drugs with high solubility and high permeability eligible for biowaiver, as well as the World Health Organization. After applying the eligibility criteria a scientific study was included. It is a narrative review in which the authors indicate that patients with Parkinson's disease should be treated with the brand name medicines. This study has important limitations regarding the method, as narrative reviews do not use a structured and reproducible search for studies, the authors can choose the ones that support their opinion. The peculiarities of patients with Parkinson's disease presented as an argument, such as reduced gastric motility, affect the effectiveness of generic, similar and reference medicines the same way. RECOMMENDATIONS: There is no legal and scientific support to justify the preference for brand name medicines with respect to pramipexole, since the Brazilian and foreign regulations point to the fact that there is no evidence of absence of bioequivalence between different formulations of immediate release pramipexole dichloridrate. In addition, we did not find high quality scientific evidence, according to the precepts of evidence-based medicine, which could point to differences in clinical outcomes between the formulations studied.(AU)

TECNOLOGÍAS: Medicamento genérico pramipexol de liberación inmediata. INDICACIÓN: Tratamiento de los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson. CARACTERIZACIÓN DE LAS TECNOLOGÍAS: El pramipexol es un agonista de la dopamina, que actúa "en sustitución de" dopamina, un neurotransmisor que está reducido en la enfermedad de Parkinson. PREGUNTA: ¿El medicamento genérico pramipexol es seguro y eficaz en el tratamiento de los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson, en comparación con los fármacos de referencia (Sifrol®) y similar (Stabil®)? BÚSQUEDA Y ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA: Se realizó una búsqueda de documentos oficiales brasileños e informes que abordan las normas para el registro de los medicamentos genéricos y similares en los sitios electrónicos en la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA) y los documentos internacionales en la Food and Drug Administration (FDA), European Medicines Agency (EMA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se llevó a cabo la búsqueda de los estudios científicos en Medline (a través de Pubmed), Centre for Reviews and Dissemination, la Biblioteca Cochrane y LILACS. RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SELECCIONADOS: De acuerdo con la Ley y las resoluciones de la ANVISA, la intercambiabilidad entre medicamentos referencia y genéricos o similares es esperada, una vez que han demostrado la bioequivalencia para el registro en el Ministerio de Salud. Resoluciones de ANVISA regulan la exención de los estudios tradicionales de bioequivalencia para fármacos considerados de alta solubilidad y alta permeabilidad según el Sistema de Clasificación Biofarmacéutica. En agosto de 2014, el pramipexol fue incluido en la lista de medicamentos elegibles para bioexención por ser considerado de alta absorción (mayor o igual a 85%) y proporcionar un amplio índice terapéutico, es decir, la dosis terapéutica está lejos de la dosis tóxica. Además, esta droga no tiene informes de ausencia de bioequivalencia en humanos. En los Estados Unidos de América el pramipexol és elegible para bio-exención desde 2010. La agencia europea no ha publicado la relación de medicamentos, pero considera para bio-exención los fármacos con alta solubilidad y alta permeabilidad, así como la Organización Mundial de la Salud. Después de aplicar los criterios de elegibilidad se incluyó un estudio científico, lo cual era una revisión narrativa en la que los autores indicaron la necesidad de que el paciente con enfermedad de Parkinson utilice el fármaco de marca. Este estudio tiene limitaciones importantes con relación al método, ya que las revisiones narrativas no utilizan búsqueda estructurada y reproducible de estudios, y los autores pueden elegir los estudios para apoyar su opinión. Las peculiaridades de los pacientes con enfermedad de Parkinson que se presentan como un argumento, como la motilidad gástrica reducida, afectan a la eficacia de los medicamentos genéricos, similares y referencia de la misma manera. RECOMENDACIONES: No hay apoyo legal y científico para justificar la preferencia por el medicamento de marca en relación al pramipexol, ya que las normas brasileñas y extranjeras apuntan al hecho de que no hay pruebas de ausencia de bioequivalencia entre diferentes formulaciones de pramipexol de liberación inmediata. Por otra parte, no hay evidencia científica de calidad, de acuerdo con los preceptos de la medicina basada en la evidencia, que apunte diferencias en los resultados clínicos entre las formulaciones estudiadas.(AU)

Evaluación económica de tecnologías para retrasar la aparición del deterioro funcional en pacientes con enfermedad de Parkinson en Colombia / Economic evaluation of technologies to delay the onset of functional deterioration in patients with Parkinson's disease in Colombia

INTRODUCCIÓN: La Enfermedad de Parkinson (EP) es la segunda enfermedad neurodegenerativa más frecuente después del Alzheimer. Es una enfermedad crónica, degenerativa y progresiva, cuyas características fundamentales son la aparición de alteraciones motoras y no motoras como el temblor en reposo, la bradicinesia, la rigidez y la inestabilidad postural, así como alteraciones en la función cognitiva, en la expresión de las emociones y en la función autónoma. Los síntomas anteriores se producen por la pérdida de neuronas dopaminérgicas en la sustancia nigra pars compacta. Su padecimiento puede estar asociado a factores genéticos y ambientales que llevan a estrés oxidativo y la consecuente producción de radicales libres, lesión mitocondrial y cambios en las proteínas que tienen un rol central en la patogénesis, aunque los mecanismos exactos no han sido dilucidados. TRATAMIENTO: La condición tiene una evolución progresiva e irreversible con una secuencia de tres momentos claves en el deterioro funcional de los pacientes: el paso de manifestaciones unilaterales a bilaterales, la aparición de desequilibrio y finalmente la pérdida de independencia funcional. El esfuerzo terapéutico se enfoca generalmente en frenar la progresión de la enfermedad, el alivio de los síntomas motores y no motores y la prevención de fluctuaciones motoras y discinesias. Para los dos últimos objetivos, las opciones se agrupan en medicamentos anticolinérgicos, agonistas dopaminérgicos derivados o no de la ergotamina y Levodopa acompañada de inhibidores de la descarboxilasa. Las indicaciones varían según la edad del paciente, la gravedad de la condición al inicio del tratamiento y el tiempo de evolución. POBLACIÓN: Pacientes (independientemente del sexo) con enfermedad de Parkinson inicial y avanzada. Se considerarán pacientes con las diferentes definiciones diagnósticas adoptadas por los estudios seleccionados, y con edad de inicio de síntomas posteriores a los 45 años. INTERVENCIÓN: La(s) intervención(es) a evaluar dependerá(n) de los resultados obtenidos en el informe de seguridad y efectividad. Dicho informe evaluará las siguientes tecnologías: -Levodopa más inhibidor de la DOPA descarboxilasa (benserazida),- Pramipexol en monoterapia o en terapia combinada con levodopa. -Rasagilina en monoterapia o en terapia combinada con levodopa, -Rotigotina en monoterapia o en terapia combinada con levodopa. PERSPECTIVA: Se empleará la perspectiva del sistema de salud colombiano, es decir, serán incluidos los costos médicos directos asociados al uso de las tecnologías en salud que son objeto de la evaluación y los beneficios en salud percibidos directamente por los pacientes. DESENLACES Y VALORACIÓN: De acuerdo con las recomendaciones del manual metodológico del IETS, en esta evaluación se propone emplear los AVAC (años de vida ajustados por calidad) como medida de desenlace. La información de las ponderaciones de utilidad se obtendrá de la literatura. En caso que no sea factible emplear AVAC, se emplearán otros desenlaces, que serán justificados en el informe. COSTOS: Se tendrán en cuenta todos los costos asociados a las tecnologías evaluadas y a los desenlaces en salud incluidos en el modelo de decisión planteado. Se utilizarán como fuentes de información bases de datos institucionales de validez nacional, consulta directa y otras fuentes, tal como lo estipula el manual metodológico del IETS. MODELO DE DECISIONES: Se diseñará un modelo de decisión analítico a partir de la revisión de literatura económica existente, los resultados de la evaluación de efectividad y seguridad elaborada por el IETS y la consulta a expertos clínicos y otros actores del sistema de salud relacionados con las tecnologías e indicación de interés. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS: En el caso de tecnologías no dominadas, se calcularán las razones incrementales de costo-utilidad o costo-efectividad. Para efectos de interpretación, y de acuerdo con las recomendaciones del manual metodológico del IETS, se realizarán comparaciones entre la razón incremental y 1 PIB per cápita y 3 PIB per cápita en Colombia de acuerdo con las estimaciones actuales del Banco de la República. ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD: Se evaluará la incertidumbre en las estimaciones mediante análisis de sensibilidad univariados y probabilísticos. Los resultados de las simulaciones de Montecarlo se presentarán mediante un diagrama de dispersión en el plano de costoefectividad y los resultados del análisis de sensibilidad probabilístico mediante curvas de aceptabilidad.